ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΩΝ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΩΝ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

Παρακαλώ προσθέστε τα ονόματα όλων όσων θεωρείτε πως είναι πιθανόν να συμμετέχουν σε μια ή και περισσότερες από τις συνεδρίες. Αν χρησιμοποιείτε και κάποιο άλλο όνομα εκτός του νομικά κατοχυρωμένου, παρακαλώ προσθέστε το προτιμώμενο όνομα σε παρένθεση.

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ

ΤΗΛΕΦΩΝΟ

ΤΗΛΕΦΩΝΟ(2)

ΟΝΟΜΑ & ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΣΕ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΝΑΓΚΗΣ:

ΔΥΣΚΟΛΙΑ / ΖΗΤΗΜΑ / ΣΤΟΧΟΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΟΠΟΙΟ ΕΡΧΕΣΤΕ ΓΙΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΓΙΑΤΡΟΥ ΠΟΥ ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΕΙ:

ΑΔΕΙΑ ΝΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΗΣΩ ΜΕ ΤΟΝ ΓΙΑΤΡΟ ΣΑΣ:

ΝΑΙ ΟΧΙ

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ:

ΑΛΛΟΙ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΕΣ ΨΥΧΙΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΟΥ ΣΑΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΟΥΝ:

ΠΩΣ ΒΡΗΚΑΤΕ ΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΟΥ:

* Ως μέρος της σχέσης μεταξύ του γραφείου μας, της άσκησης της ειδικότητάς μας και των θεραπευομένων, μπορεί να χρειαστεί να σας στείλουμε κάποια βεβαίωση ή έκθεση / γνωμάτευση ή άλλα αρχεία, τα οποία μπορεί να περιέχουν ιδιωτικές / ευαίσθητες πληροφορίες. Συνηθίζουμε να στέλνουμε τα αρχεία αυτά με κωδικό ασφαλείας (με κωδικό την ημερομηνία γέννησης του θεραπευόμενου (ΗΗΜΜΧΧΧΧ) μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, εκτός αν μας έχει ζητηθεί κάτι διαφορετικό από τον θεραπευόμενο/η. Παρακαλούμε τσεκάρετε το κουτάκι, επιβεβαιώνοντας ότι η παραπάνω πρακτική σας είναι κατανοητή και ότι έχετε διαβάσει το αρχείο με τους όρους και προϋποθέσεις που σας έχει αποσταλεί.

ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ

ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ

PUBLICATIONS & MEDIA